药师指导的万古霉素试点项目能显著提高万古霉素的合理使用情况

 共识指南推荐肾功能正常的患者每8-12小时的万古霉素剂量为15-20ng/kg。2015年9月，发表在《Ann Pharmacother》的一项研究表明，药师指导的万古霉素试点项目能显著增加依据共识指南定义的初始治疗24小时内获得最佳剂量的患者百分比。

背景：共识指南推荐肾功能正常的患者每8~12小时的万古霉素剂量为15~20ng/kg。

目的：旨在评价药师指导的万古霉素剂量和监测试点项目对接受了基于体重的推荐剂量目标的患者百分比的影响。

方法：这是一项经过我们机构审查委员会批准的前后评价研究，对2010年9月1日~9月30日全院范围内回顾性审查的万古霉素剂量实践与2011年2月1日~4月26日经药师指导的万古霉素试点项目前瞻性管理的患者进行了对比。所有接受静脉注射万古霉素的成年住院患者都纳入到研究中，但是将肌酐清除率≤60mL/min的患者，或治疗指征为手术预防的患者，或发热性中性粒细胞减少的患者排除在外。首要结局为获得最佳万古霉素剂量的患者百分比，其定义为初始治疗24小时内的剂量≥30mg/kg/d。次要结局包括药师干预的数目、治疗时间和接受万古霉素时肾毒性的发生率。
结果：总共分析了319名患者，其中161人是试点项目实施前，158人是试点项目实施后。试点项目实施后，接受最佳万古霉素剂量的患者百分比要显著性高（96.8% vs 40.4%，P＜0.001）。试点项目实施后药师指导的干预使超过50%患者的剂量最佳（P＜0.001）。试点项目的患者的治疗时间也缩短了（10.0 vs 8.4天，P＜0.003），并且肾毒性的发生率也降低了（8.7% vs 3.2%，P=0.006）。

结论：该药师指导的万古霉素试点项目显著增加了依据共识指南定义的初始治疗24小时内获得最佳剂量的患者百分比。