文章来源：中国医院药学杂志 发布时间：2014-05-21 22:33:37 浏览次数：
摘 要 结合国内相关政策指南介绍美国医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南，重点介绍外科手术抗菌药物预防品种选择与使用方法，旨在为外科围手术期抗菌药物合理使用提供指导。
关键词 抗菌药物预防治疗；外科手术；指南
外科围手术期预防性使用抗菌药物是预防手术部位感染(surgical site infections，SSIs)的主要措施，可有效地降低手术患者死亡率、住院时间、住院费用及再入院率等。但是若不规范地预防性使用抗菌药物进行围手术期SSIs的预防则可能导致抗菌药物滥用、细菌耐药性增加、SSIs感染率上升、药物不良反应发生，进而导致医疗卫生资源的浪费。目前指导我国医疗机构围手术期预防性使用抗菌药物的依据主要是《抗菌药物临床应用指导原则》[卫医发(2004)285号]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[卫办医政发(2009)38号]、《卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[卫办医政发(2011)56号]、《卫生部2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[卫办医政发(2012)32号]、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》等文件的内容及2006年中华医学会外科分会制定《围手术期预防应用抗菌药物指南》(以下统一简称我国指南)，各医疗机构根据上述文件及指南制定本机构外科围手术期预防用药的指南，缺乏统一适用的临床实践指南，给落实指南带来很大难度。同时作为参考的上述文件的内容相对简单，缺乏循证证据，临床医师对其推荐用药的信任度不高，指南依从性低，导致围手术期预防用药率、用药强度等合理用药指标居高不下。故现在迫切需要一个统一规范的、循证证据充分的外科围手术期抗菌药物预防使用临床实践指南来指导临床合理使用抗菌药物预防SSIs。
2013年2月。美国医院药师学会(the American society of health-system pharmacists，ASHP)、美国感染性疾病协会(the infectious diseases society of America，IDSA)、外科感染学会(the surgical infection society，SIS)及美国卫生保健流行病学协会(the society for healthcare epidemiology of America，SHEA)共同制定发布外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南(以下简称ASHP／IDSA／SIS／SHEA指南)，该指南是对1999年ASHP、1994年IDSA、1993年SIS外科手术预防性使用抗菌药物相关治疗指南的更新，内容主要包括指南的制定、预防性使用抗菌药物方法、切口分型及SSIs定义、常见病原菌及药物选择、各手术部位的预防性抗菌药物选择等若干部分，旨在为临床实践提供一个合理、安全、有效使用抗菌药物预防SSIs的强有力的循证证据，该指南中所涉及的预防主要是一级预防，即围手术期预防用药。
1 ASHP／IDSA／SIS／SHEA指南证据强度及推荐级别定义
ASHP／1DSA／SIS／SHEA指南制定者检索1999年-2010年6月MEDLINE、EMBASE及Cochrane系统评价数据库中关于外科手术预防性使用抗菌药物的文献，同时参考各手术部位相关操作规程的推荐意见，使用以下四个学会共同认可的方法进行证据强度和推荐级别的划分，见表1。值得注意的是个别手术操作预防用抗菌药物无证据文献支持，但是手术可能导致严重的术后并发症仍推荐预防用抗菌药物(如：经血管装置植入术，万一发生感染，难以移除)。
表1 证据强度及推荐级别
2 ASHP／DSA／SIS／SHEA指南重点内容
2．1 术前预防用药时机 我国指南推荐的术前给药时机为“术前0．5～2h内或麻醉开始时首次给药”，1999年版ASHP指南推荐“麻醉诱导时给药”，而最新版ASHP／IDSA／SIS／SHEA指南推荐的“切皮前1 h内给药，个别药物如万古霉素、氟喹诺酮类等需要1 h左右给药时间的药物需切皮前2h内给药。”，这较前二者更具体，临床实践操作意义更大，既可以避免与麻醉药物的相互作用，又可以避免部分药物因输注方法不当而产生的不良反应。值得我国借鉴的是临床药师可以对某些给药时间有特殊要求的药物(如万古霉素、氟喹诺酮类)及半衰期短在0．5 h左右的药物(如氨苄西林)进行整理和罗列．便于临床参考应用。
2．2 预防用药选择与剂量 首先是剂量选择，按理论讲最佳方式是按体质量给药，因为体质量可能会影响药物的药代动力学参数，同时肥胖是SSIs的危险因素，故ASHP／IDSA／SIS／SHEA指南对于体质量超重患者推荐适当加大剂量。手术中追加抗菌药物是为了在手术时间长时确保足够的血药浓度，国内指南推荐“手术时间超过3 h或失血量>1500mL，术中可给药第二剂”，ASHP／IDSA／SIS／SHEA指南推荐“超过药物本身两个半衰期时手术需追加”，针对每种常用药物均有追加周期推荐。较我国的推荐更具有特异性，值得借鉴。如果患者手术过程中长期或过量出血或其他会缩短抗菌药物半衰期的情况下也应追加给药(如大面积烧伤时)，而当肝肾功能不全等增加抗菌药物半衰期的情况下不推荐追加。ASHP／IDSA／SIS／SHEA指南推荐常用量及追加剂量与术前一剂间隔时间见表2。
我国对于常见手术预防抗菌药物的推荐无特异性，我国指南参考手术类型推荐倾向于第一、二代头孢菌素，对β-内酰胺过敏时笼统地推荐克林霉素、氨曲南。ASHP／IDSA／SIS／SHEA指南按手术部位或方式(包括介入手术)推荐首选抗菌药物及备选药物并注明推荐强度(表3)。值得引用及推荐。
表2 外科手术预防用药常规剂量、追加剂量间隔时间
注：a．成人剂量来源于各部分研究，当剂量推荐不一致时建议使用最常用推荐剂量；b.儿童剂量最大值不应超过成人剂量；c．“NA”是指在一般情况下，若遇到不同寻常的长手术过程仍需追加。
表3 外科预防性用药推荐
续表3 外科预防性用药推荐
注：a．在选择药物时需考虑当地监测数据，若显示对于此手术革兰阴性微生物是导致SSIs的因素之一，医师应考虑联合克林霉素或万古霉素与其他抗菌药物(无β内酰胺过敏时使用头孢唑啉；有β内酰胺过敏时选用氨曲南、庆大霉素或1剂喹诺酮类)。b．需对术后胃与十二指肠的感染高危人群考虑预防性使用抗菌药物，如胃pH升高(使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂)、胃十二指肠穿孔、胃蠕动减少、胃出口梗阻、胃出血、病态肥胖或癌症。c．庆大霉素或者妥布霉素。d．由于耐氟喹诺酮类及氨苄西林舒巴坦的大肠杆菌逐渐增加，使用时需参考本地耐药数据。e．环丙沙星或左氧氟沙星。f．.氟喹诺酮类可能增加昕有年龄段肌腱炎及肌腱断裂的风险，但是外科手术预防性使用1剂的影响较小。尽管有些情况下氟喹诺酮类有必要用于儿童的抗菌药物预防，但是因其不良反应的原因并非首选药物。g．头孢曲松应限制性用于急性胆囊炎或急性胆道感染等需要抗感染治疗的患者。h．腹腔镜胆囊切除术高感染并发症的风险因素包括：急诊手术、糖尿病、手术时间长、术中胆囊破裂、年龄>70岁、从腹腔镜转换开放性胆囊切除术、美国麻醉医师协会的分类3或更高、术前30d内爆发急腹痛、因非感染并发症而重复手术、急性胆囊炎、胆汁溢出、黄疸、妊娠、无功能性胆囊、免疫低下及植入假体。考虑到这些因素在术前不好确定，故建议腹腔镜胆囊切除术术前也应预防性使用抗菌药物。i．对大多数病人而言，机械肠道准备时建议在静脉用药时加用口服硫酸新霉素联合红霉素碱或口服硫酸新霉素联合甲硝唑。j．分离自SSIs的革兰阴性菌耐一、二代头孢菌素情况的增加，1剂头孢曲松联用甲硝唑可能优于常规使用碳青霉烯类。k．术后是否需继续局部抗感染目前尤研究。1．头颈动脉手术是不常规预防用药。虽然没有数据支持，但是若患者接受血管假体或补丁植入(如，颈动脉动脉内膜切除术)时预防用药可能会受益。m．需考虑覆盖潜在的病原菌，包括移植前分离自供体肺或者受体革兰阴性菌(如铜绿假单胞菌)或真菌，推荐额外给予抗菌药或者抗真菌药。n．需考虑覆盖潜在的病原菌，包括移植前分离自受体的耐万古霉素的肠球菌
2．3 预防用药疗程 ASHP／IDSA／SIS/ SHEA指南推荐尽量缩短术后抗菌药物疗程，大部分建议仅术前1剂或不超过24h，同时是否预防使用抗菌药物需考虑内置导管及引流管置入情况。此推荐同我国指南一致。
3 小结
围手术期预防性使用抗菌药物的目的是确保在整个手术过程中使血液、组织中有足够浓度的抗菌药物预防切口可能存在的细菌感染风险，故必须能够针对性的选择合适的抗菌药物品种、确定恰当的术前给药时机、考虑是否需要追加药物及追加的条件、落实术后抗菌药物使用的疗程，在考虑符合国家卫生监管部门要求的前提下，遵循循证依据合理开展围手术期预防用药工作。值得注意的是ASHP/IDSA/SIS／SHEA指南中涉及的研究结果是在不同时间、不同区域开展而综合得到的，适用于大部分情况，但是需考虑当地的围手术期监测数据及细菌耐药数据，优化选择合适的抗菌药物进行围手术期预防。
来源：中国医院药学杂志2013年第33卷第19期