临床药师在风湿免疫科合理用药中的作用

   临床药学始于20 世纪60 年代的美国, 在国内也有40 多年的发展历史, 随着我国经济建设的飞速发展和医疗卫生体制改革的进一步深化，以保障人民群众合理用药为目标的临床药学已成为当今医院药学重要的发展方向。我自2008年已下至我院风湿免疫科从事临床药师工作，现就如何在临床合理用药中发挥作用简介如下。

1病区小药柜的管理  临床药师每季度对该病区小药柜检查1次。检查范围包括小药柜的注射剂和口服制剂；急救车所备的药品；需冰箱冷藏的药品等。方式为彻底检查每支（片）药品的品名、规格、生产日期、有效期、外观等，不留任何死角。临床药师将发现的问题进行归纳和总结，并提出可行性的药品管理相关措施反馈至该科室，引起护士长和其他护理人员对此问题的高度重视。在2009年12月23日最近一期的药品检查中，未发现过期失效药品，药品存放相对规范，未发现药品区存放私人物品和办公物品、甲药品包装合放置乙药品、甲药品包装合混杂乙药品等现象。

通过临床药师和护理人员的密切合作，可以进一步加强病区药品的规范化管理，保障临床用药安全。

2 医嘱用药的管理 从临床药师所记录的情况来看，医嘱用药存在的主要问题和改进建议如下：

2.1 药物选择不当  病例1：某患者，女，23岁，系统性红斑狼疮伴狼疮肾炎，为明确诊断、指导治疗和估计预后需行肾穿刺活检术，术后予头孢尼西2.0g，静滴，qd，连用5天。分析：肾穿刺活检术是无菌操作术，无预防用抗菌药物指证。临床药师建议：强化无菌操作规程，减少抗菌药物使用。病例2：某患者，女，36岁，系统性红斑狼疮伴尿路感染，予头孢哌酮舒巴坦3.0g，静滴，bid。分析：尿路感染 ，病原菌主要为大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、克雷伯菌属和肠球菌属，宜选磷霉素、头孢氨苄、头孢拉定、第二代或第三代头孢菌素，可选复方磺胺甲恶唑等，该例患者使用第三代头孢菌素＋β-内酰胺酶抑制剂，因此选药档次过高，用量过大。临床药师建议：在经验性使用抗菌药物前应做尿液的细菌学培养，根据药敏结果再选用抗菌药物且按规定量使用。

2.2 溶媒选择不当  病例1：某患者，女，46岁，系统性红斑狼疮伴肺部感染，医嘱用药为头孢地秦2.0g＋5％GS250ml，静滴，Bid。临床药师建议：头孢地秦在5％葡萄糖溶液中不稳定，应2.0g溶于40ml注射用水、生理盐水或林格氏液中，20～30分钟内输注完毕。病例2：某患者，女，29岁，系统性红斑狼疮伴肺部真菌感染，医嘱用药为大蒜素针60mg＋0.9％NaCL 250ml，静滴，qd，患者反应疼痛明显。临床药师建议：大蒜素针60mg稀释在500～1000ml的5%~10%葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液中，缓慢滴注，一日1次。

2.3 用法用量问题 主要包括日剂量过大（小），单次剂量过大（小），给药次数过大（小），疗程过长，给药顺序问题等方面。笔者曾回顾性分析76例系统性红斑狼疮住院患者的抗菌药物使用情况，其中有36例患者使用了抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用指导原则》判定使用不合理的有11例，占30.6%。其中频繁换药的有3例，占8.3%；用法用量不合理的有4例，占11.1%；疗程使用过长的有7例，占19.4%。

2.4 药物皮试问题  临床医护人员由于工作繁忙，往往疏于阅读药品说明书，临床药师在查看病历用药过程发现该科在使用头孢菌素类、国产降钙素等药物时皆未做皮试，存在重大的安全隐患。于是，临床药师根据我院在用品种的目录，依据药品说明书和相关材料，筛查出需做皮试的药物品种数和皮试方法，提供给临床医护人员，从而杜绝此类医疗事故的发生，保障患者的用药安全。

2.5 病历用药记录问题 临床药师根据《处方管理办法》的相关要求，指导医师应正确书写药名、所用药物与临床诊断的一致性、重要药疗方案（如使用抗菌药物、细胞毒药物等）应记入病程等，这为规范医嘱用药起到一定的督促作用。

2.6 特殊患者用药问题  某女，38岁，系统性红斑狼疮伴狼疮肾炎患者，需行环磷酰胺静滴冲击疗法^[1]，但该患者对该药的耐受性差。医师为了预防该药的胃肠道反应往往在使用后予甲氧氯普胺10mg静注，但效果不明显，有些患者由于不能耐受而终止治疗。临床药师在查阅相关材料^[2]后结合患者情况建议：在使用环磷酰胺0.5小时前予盐酸昂丹司琼8 mg静滴，使用环磷酰胺后根据患者具体情况可选用甲氧氯普胺针5mg＋维生素B6 针0.2g静滴，同时嘱患者多饮水，结果该患者耐受性好。目前此种方法在该科得以广泛推广，效果较好。

3药物警戒中的作用  临床药师通过专题讲座和个别辅导相结合的方式指导医护人员如何识别和填报药品不良反应/药品不良事件（ADR/ADE），2008年5月至2009年12月，临床药师独自填写ADR 42份，指导临床医师填写ADR 9份，指导护理人员填写ADR 1份，合计29份，比2007年有较高的提升 (2007年风湿免疫科全年合计填写ADR 1份) 。

4解答药物咨询

4.1 解答医护人员药物咨询  临床药师在与医务人员一起查房时，医师往往会问一些其专科外的有关药品知识，或特殊生理状态下药品的药代动力学、用法用量、禁忌症、不良反应等相关知识，这就要求临床药师要具有深厚的药学基础，对于不确切的问题切不可草率应答，应及时记录下来，及时查阅相关材料，尽快回复，以免留下安全隐患和不好声誉。

4.2 网上咨询 我院自2008年8月8日创办“新安药学”网站以来，一直免费为广大网民提供“药事咨询”服务，临床药师在查房时除了解答住院患者的用药问题外，还告知患者相关情况使其在以后治疗过程中遇到问题时有一个可以咨询的窗口。

5开展该科处方（病历）点评 临床药师通过随机抽查该科室医师的门诊处方和某一病种的病历做用药分析，按照《处方管理办法》相关要求和该科医师一起点评，并将结果在其科室例会上传达，共同商讨存在的问题及解决措施。这对规范合理用药起到非常重要的现实作用。

6 患者的用药教育

6.1 依从性 风湿免疫科的系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等病人大多为慢性病患者，需长期药物治疗。患者在药疗期间由于受到疾病认知度，出院带药数量限制以及糖皮质激素类药、免疫抑制剂、非甾类抗炎药等对胃肠道和肝肾功能的影响等因素，患者自行停药或减量而导致病情加重再次住院者屡见不鲜。临床药师应发挥自身的专业特点，明确而严肃地告知患者应定期复查相关指标，严格按医嘱用药，出现任何有关药品的问题时，可咨询药（医）师，保障患者用药安全和有序。

6.2 饮食：临床药师在查房过程中，利用专业知识告知患者各类疾病的饮食原则，对其生理功能的调节和康复具有重要的指导意义。如系统性红斑狼疮患者应避免摄入过多的能量、蛋白质、高脂肪；避免摄入过量含锌、含铁的食物；避免食入过敏食物； 服用激素病人多摄入含钙和维生素D的食物等。痛风患者应加强饮酒控制；虽然高嘌呤饮食并非痛风的原发病因，但大量吸收嘌呤可使细胞外液尿酸值迅速发生变化，常是痛风性关节炎急性发作的诱因^[3]，因此痛风患者应同时加强高嘌呤饮食的控制。

6.3 生活方式 临床药师通过床边一对一的交流，宣教患者树立客观、积极、健康、向上的疾病观和生活观，适当地锻炼身体，注意休息，避免感染。系统性红斑狼疮患者同时避免强烈阳光照射，强直性脊柱炎避免长期负重劳动等。 

7 查房模式的探讨  国内有多种的临床药师查房形式^[4-6]，均取得各自的效果。目前我采取的查房模式为“分-总-分”的模式，具体如下。

分 在初入风湿免疫科期间，临床药师跟随一个治疗组进行查房。这期间主要是一个学习临床相关知识和培养临床思维的过程，要深入分析和总结该科室的疾病和用药特点，发现临床用药过程中存在的不足点，探索临床药师工作的切入点。

总  通过上述阶段的学习和储备，临床药师可以通过病历信息系统查看全科患者的用药情况，并将发现的问题及时反馈至临床各治疗组，进行分析和讨论，确保问题医嘱能够及时修改。对于科室各治疗组共同存在的问题，临床药师通过科室讲座的方式向全科医护人员统一说明，便于普遍问题的尽快解决。

分 临床药师在不同时期跟随不同的治疗组进行查房，可以使临床药学服务逐步深入覆盖至整个科室。

通过这种“分-总-分”的模式，既可以深入各治疗组开展临床药师工作又可以克服其工作的片面性和单一性，从而更好地为临床服务。

8 开展专题讲座  临床药师应及时将有关药事管理方面的法律法规通过专题的方式向临床医护人员讲座，使其能在了解的基础上更易贯彻相关内容，这同时也为临床药师干预用药奠定法制基础。

9 困惑  根据我国目前的法律、法规相关规定，现阶段临床药师的工作难以体现其价值有其客观原因：不具备法律层面上的执业资格；针对医护人员、患者所提出的合理用药建议仅供参考；医生开方或开医嘱用药没有相应规定必须经临床药师审核等。

在国内客观条件不完全具备的今天，临床药师应认识到这是发展过程中必然存在的问题，要不断提高自身素质，自信自强，勇敢面对挑战，不断探索其在临床合理用药中的作用，促使临床医护人员和患者看到有临床药师参与用药决策的优越性，从而使我院药物的使用水平能够做到安全、有效、经济、合理。

参考文献

[1]  蔡辉,姚茹冰,郭郡浩.新编风湿病学[M].北京:人民军医出版社,2007,332.

[2] 于小云，沙丽霞.盐酸昂丹司琼预防肿瘤化疗中胃肠道反应用药方法的探讨 [J].现代中西医结合杂志,2009, 18(2):155-6 .

[3] 蒋明,DAVID YU,林孝义等. 中华风湿病学[M].北京：华夏出版社，2004，1219.

[4] 赵一鸣，方芸，丁选胜.消化科临床药师药学查房模式初步探索[J].安徽医药,2009, 13(6):686-8 .

[5] 张娟，高志友，贺艳.药师下临床工作的实践与体会[J].临床医药实践杂志,2008, 17(9):776-8 .

[6] 李惠新.浅析临床药师查房模式[J].中外医疗,2008, 20:118 .