文章来源：医脉通 发布时间：2015-02-04 09:25:32 浏览次数：
面对四种可供选择的新型口服抗凝药（NOAC）——达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班，即使是经验最丰富的医生也会感到困惑：哪种NOAC对患者最好呢？
Ajay Kirtane博士（介入心脏病学家，哥伦比亚大学医学院，纽约长老会医院）表示，在缺乏四种药物头对头数据的情况下，药物选择对医生来说也极具挑战性，即使他们熟悉这些药物试验的细微差别。
2010年，达比加群（泰毕全）成为近50年内上市的第一个新型抗凝药，最初用于非瓣膜性房颤患者的卒中预防。利伐沙班（拜瑞妥）和阿哌沙班（艾乐妥）跟随其后；依度沙班（Savaysa）在2015年1月初获得FDA批准上市。四种药物均被批准用于治疗静脉血栓栓塞（VTE），但只有利伐沙班与阿哌沙班被批准用于VTE预防。
Robert Bonow博士（西北纪念医院心脏病专家，曾任美国心脏协会主席）说道，NOAC为治疗带来很多新机遇，但同时也打开了潘多拉之盒。
成本、肾功能和出血风险是使用该类药物治疗过程中要考虑的重要问题。
如何选用NOAC？
Sahil Parikh博士（介入心脏病学专家，克利夫兰大学医院案例医学中心）提醒，比较关键试验的危害比（HR）并不是可行的方法。关于NOAC间疗效比较的描述可能是错位的。目前还没有数据证明哪种药物更好。我们唯一能做的是参照华法林比较其疗效。
Parikh解释，首先，要考虑患者是否符合NOAC的治疗适应证？第二，患者有没有伴发疾病而不能使用NOAC呢？第三，患者的依从性如何？在选择具体药物之前，他们有能力支付这样的药物吗？
就具体药物而言，医生可能选择阿哌沙班、达比加群和利伐沙班，因为依度沙班上市时间较短，医生们对其使用还不够熟悉。即使是上述3种药物，大多数医生会根据经验缩小自己的选择范围。
James Januzzi Jr.博士（马塞诸萨州总医院心脏ICU负责人）指出，利伐沙班和依度沙班每天服用一次，阿哌沙班和达比加群每天需服用两次，这会是影响医生选择的一个因素。新一代药物可能成为治疗非瓣膜性房颤与静脉血栓栓塞的金标准。需要强调的是，虽然华法林存在药物及食物相互作用而且需要监测，但它仍然是一个合理的选择。
Parikh表示，就药物治疗依从性而言，NOAC半衰期较短，对于可能有几次忘记服药的患者来说不是一个很好的选择。对于这些患者来说，不用监测并非好事，而定期到华法林诊所可以及时帮助患者解决此类问题，使INR保持在治疗范围。
Bonow称NOAC已成为其治疗非瓣膜性心脏病患者的首选药物，甚至是瓣膜病患者（非房颤相关）；而华法林的低成本是其继续应用于临床的原因。
药物成本
Robert P. Giugliano博士（布莱根妇女医院）提到，尽管华法林是最便宜的治疗药物，而三种已用于临床的NOAC价格差别不大。
30天内使用同一个药房的药物进行卒中预防的花费（引用goodrx.com网站信息）：
● 普通华法林2 mg或5 mg/日：16美元
● 利伐沙班20 mg/日：383美元
● 阿哌沙班5 mg 2次/日：400美元
● 达比加群150 mg 2次/日，373美元
● 尚未应用的依度沙班 30 mg或60 mg/日：尚无数据
如果NOAC价格差异明显（如10%或更多），那也会成为其应用的影响因素。Bonow表示，药店只有这四种药物的情况下，那真的会成为事实；他希望有更多的药物上市，这样药企会迫于市场压力而降价，因为治疗成本是很现实的问题。
Kirtane称，保险通常是NOAC选择的最终决定因素。
Parikh表示同意，他说，鉴于患者经济能力和保险覆盖范围，我们不得不选择某种药物。简单询问之后，我们更清楚哪种药物适合患者，我所说的适合是指最经济的。
肾功能
Kirtane指出，四种NOAC主要经肾脏清除，这引发了担忧，因为大多数老年人存在肾功能不全。具体如下：
● 利伐沙班：中、重度肾功能不全（肌酐清除率15~50 mL/min）患者剂量调整至15 mg，晚餐时服用；肌酐清除率低于15 mL/min时禁用；
● 达比加群：严重肾功能损伤（肌酐清除率15~30 mL/min）患者剂量调整为75 mg，2次/天；
● 阿哌沙班：终末期肾病且需透析的患者（年龄≥80岁或体重≤60 kg）应减量；
Januzzi表示，肾功能不全患者使用NOAC的关键问题不是疗效，而是出血风险。而依度沙班只被批准用于肾功能损伤（肌酐清除率≤95 mL/min）非瓣膜性房颤患者的卒中预防。Kirtane指出，在没有头对头数据证明其在改善终点方面存在优势的情况下，FDA发出黑框警告：肌酐清除率＞95 mL/min者不应使用该药。依度沙班说明书要求给患者用药前进行肌酐清除率评估，若患者存在中、重度肾功能损伤，体重≤60 kg，或在使用P-糖蛋白抑制剂（胺碘酮除外），剂量应调整至30 mg。
Stephan Moll博士（北卡莱罗纳州大学）接受采访时说道，如此繁琐的临床应用限制使得NOAC的魅力下降。
Parikh称，考虑到患者的肾功能及肾功能不全，我们更常选择那些无需因肾功能不全或肌酐清除率降低而调整剂量的药物。
Giugliano表示，就此而言，阿哌沙班脱颖而出，因为它的剂量调整需求最小且是唯一被批准用于慢性透析患者的药物。而肾功能不全是达比加群面临的最大挑战，对肾功能不正常患者我更倾向使用其他NOAC类药物。
一种新型口服Xa因子抑制剂（肝脏清除）——贝曲沙班——正在研发之中，可能在治疗VTE与非瓣膜性房颤的基础上解决该问题。
出血风险
Parikh表示，大多数非瓣膜性房颤患者存在并发症，在进行抗血小板治疗（预防冠心病）过程中，医生必须认真考虑出血风险。他说，“如果在治疗实践中遇到双抗治疗的患者（例如，置入药物涂层支架后服用阿司匹林和P2Y12拮抗剂），我就不会选择使用新型抗凝药物；我认为华法林是最安全的选择。”
Parikh说，尽管备受争议，但他的团队对支架置入术后的患者使用阿司匹林、氯吡格雷和华法林（患者术前使用NOAC）；6个月或12个月之后，改为阿司匹林和NOAC。
Kirtane补充，我们的研究努力纳入这样的患者以便更好的探讨最佳治疗策略。PIONEER AF等研究属于非盲法研究。尽管它们都未提供NOAC药物头对头比较数据，我们正在呼吁独立机构进行观察性分析和比较研究。作为医生，我们不能让市场决定患者的用药。
Bonow表示，NOAC拮抗剂的缺乏也会影响医生决策。我遇到的很多患者都有这样的担心，某些情况（考虑到大出血的可能性）下他们更倾向于使用华法林。
NOAC的拮抗剂
Januzzi认为，NOAC药物作用不可逆是种错觉。就目前所知的拮抗剂而言，输注凝血酶原复合物就可逆转。随着每种药物的直接拮抗剂有望快速审批，这个问题将得到彻底解决。
Kirtane说，一旦NOAC拮抗剂上市，华法林的应用空间就会进一步减少。
Parikh总结道，现在的困惑会随着经验的积累逐步得到解决。但是现在医生应该充分学习药物说明书和适应证，并为每个患者制定个体化的治疗方案。
医脉通编译自：Crystal Phend.NOACs: How Choice Feeds Confusion.Medpagetoday.February 02,2015