中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识

    目前，2型糖尿病及其并发症已经成为危害公众健康的主要疾病之一，控制血糖是延缓糖尿病进展及其并发症发生的重要措施之一。虽然糖化血红蛋白（HbA1c）是评价血糖控制水平的公认指标，但它应该控制的理想水平即目标值究竟是多少还存在争议。各权威组织推荐的血糖控制目标HbA1c的水平也不尽相同，美国糖尿病学会（ADA）认为一般情况下血糖控制目标值HbA1c<7%；国际糖尿病联盟（IDF）、美国内分泌医师协会/美国内分泌协会（AACE/ACE）、英国健康与临床优化研究所(NICE)、全球有效管理糖尿病合作组织（GPEDM）和加拿大糖尿病学会（CDA）则建议一般情况时HbA1c<6.5%；中华医学会糖尿病分会推荐的一般HbA1c目标值为<6.5%。
    糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化的原则，即对血糖控制的风险（risk）与获益（benefit）、成本（cost）与效益（effectiveness）和可行性（feasibility）方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡，这一点已是专家共识。在我国，多数糖尿病患者居住在县以下及农村地区，经济、受教育程度、医疗保障及医疗水平等诸多影响血糖控制的因素差别极大，地域差别较强，因此临床医生在设定糖尿病血糖控制目标时除考虑病理生理因素即病情外，还必须考虑社会因素，社会因素的重要性在某些特定患者甚至超过病情。比如自我血糖监测（SMBG）在我国开展不普遍，因此防范严重低血糖的发生必须放在首位，HbA1c目标的制定应统筹考虑安全性、可行性和科学性。我们不主张笼统推荐成人2型糖尿病（T2DM）的HbA1c控制目标，而是根据病情分层和社会因素的差异建议相对较合理的HbA1c值，力争做到安全达标。从病情因素考虑，大致将患者分为以下6类：
（一）无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（<65岁）患者
1、一般将HbA1c控制于<6.5%，若降糖治疗无低血糖或体重增加等副作用者可使HbA1c <6%。
2、口服降糖药物未达标加用或改用胰岛素的患者，其血糖控制目标值可适当放宽至HbA1c <7%，以减少低血糖和体重增加这两大副作用。
3、目前勿需使用降糖药物的患者，即经过一定时间的降糖治疗后已经停用降糖药物，仅使用生活方式干预血糖控制很好，其目标值应该更严格（HbA1c<6%）。这些患者达到目标值的过程中仍存在低血糖风险，但其发生率较低，更严格的血糖控制能显著减缓慢性并发症的发生、发展，因此获益/风险比明显增加。
（二）已有CVD或CVD极高危患者
糖尿病病史长，已患CVD或处于CVD极高危，推荐HbA1c≤7.5%，因为他们发生或再次发生CVD风险明显增加，低血糖风险较高，目前还没有足够的证据证明HbA1c控制在7%以下对大血管的益处。对伴CVD或CVD极高危患者血糖控制目标要适当放宽，治疗过程中要避免血糖下降速度过快和发生低血糖；并且该组患者多同时服用其他干预CVD危险因素的药物，应慎重选择降糖药物，注意药物的禁忌症和药物间的相互作用。
（三）老年糖尿病患者
多数指南并未单独设定老年糖尿病患者（>65岁）的血糖控制目标，这是因为老年患者的身体健康状况、脏器功能、认知功能以及预期寿命差异较大，不能一概而论；同时缺乏相关的循证医学证据，指导制定个体化治疗目标。本共识专家认为应该就此特殊人群制定血糖控制目标，参考国外文献，建议血糖控制目标：若患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期>15年，应严格控制HbA1c<7%；若患者合并其他疾病、预期生存期5-15年，可适当放宽HbA1c<8% ；若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期<5年，美国退伍军人事务局推荐控制目标可放宽到HbA1c<9% 。HbA1c较高者应避免发生高血糖症状和急性代谢紊乱。
（四）低血糖高危险人群
糖尿病病程>15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者，很难设定其HbA1c的靶目标，最重要的是避免低血糖的发生，也许HbA1c控制在7%-9%是可以接受的。
强化治疗增加低血糖发生率是不可避免的。但是，低血糖除了直接造成相应的严重临床后果外，频繁或严重的低血糖影响糖尿病患者的治疗。调查表明患者一旦出现频繁或严重的低血糖会明显降低患者对血糖控制达标的积极性。因此低血糖高危人群的个体化血糖控制格外重要。
（五）妊娠期高血糖
妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠（妊前糖尿病）、妊娠期发现的糖尿病（overt diabetes，指妊娠期HbA1c或血糖达到糖尿病诊断标准）和妊娠糖尿病（GDM）三种情况[28]。
对于计划妊娠的糖尿病患者，应严格控制血糖目标值HbA1c<6.5%，如应用胰岛素可适当放宽HbA1c<7%以防止低血糖发生。不建议HbA1c>8%的患者妊娠，这些患者应首先应控制血糖，因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形风险[29]。
孕期血糖控制,妊前糖尿病或妊娠期发现的糖尿病在不发生低血糖前提下，理想目标值为HbA1c<6%；毛细血管血糖餐前、睡前及夜间不高于5.4mmol/L，餐后峰值不高于7.1mmol/L  。GDM毛细血管血糖餐前< 5.3mmol/L，餐后1小时< 7.8mmol/L或2小时< 6.7mmol/L 。临床研究显示，相对于餐前血糖而言，餐后血糖的良好控制可更好地减少并发症，尤其是巨大儿出生；相对于餐后2小时血糖，控制好餐后1小时血糖，产科结局更好。
（六）其他情况
与T2DM并存的其他疾病比较多，这些情况下血糖控制目标目前缺乏相应的循证医学证据和共识。比如：恶性肿瘤、老年痴呆症、癫痫等。若患者预期寿命<5年，HbA1c不应超过9%；预期寿命更长HbA1c可控制在7%左右。执行治疗方案较困难的情况，如精神或智力障碍者、视力障碍者、老年、高龄及独居者等，其血糖的控制目标应适当放宽，HbA1c不应超过9%，主要防止血糖过高引起的症状、急性代谢紊乱和低血糖的发生。
社会因素是决定血糖控制目标的另一个重要且必须考虑的问题，对美国不同种族的糖尿病患者在降糖治疗过程中的依从性和血糖控制情况的调查表明，那些医疗保障差的患者，治疗的依从性、血糖的自我管理能力和血糖的控制水平明显下降。但是，医疗保障差的人群总花销并不比平均水平低，这主要是因为忽视糖尿病治疗导致血糖过低或过高，引起相关疾病发生而入院诊治。在我国，很多糖尿病患者居住在县以下及农村地区，家庭收入和受教育程度较低、医疗保障及医疗条件差，他们对糖尿病相关知识知之甚少，对糖尿病的危险性认识不够、依从性差、几乎不能进行SMBG，这类患者的血糖控制目标应依据患者的病情综合考虑，适当放宽，尽量避免因严重的低血糖或高血糖发生，加重患者病情和经济负担。
总之，糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异，像GPEDM倡导的“量体裁衣”（tailoring）式管理血糖[13],有些患者可适当放宽，不要因为过分强调HbA1c达标或正常化增加患者低血糖和死亡风险。HbA1c受检测方法和血红蛋白、红细胞转换、年龄等诸多因素的影响[32] ，也不能反映瞬时血糖水平及血糖波动，常规开展HbA1c测定还有困难，且目前国内尚缺乏检测方法的标准化，因此必须充分结合血糖监测才能真正了解糖代谢的控制情况。HbA1c的监测可依据病情每3-6个月进行一次。应该依据病情、治疗方案的不同结合患者的经济、文化、对治疗的依从性、医疗条件等多种因素，制定个体化的降糖策略，达到安全平稳降糖。必须强调血糖以外的CVD风险因素如血压、血脂、体重以及促凝状态等控制，戒烟及生活方式干预对防止或延缓或减少糖尿病并发症的发生同样十分重要。